为严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，2025年1月至整治工作结束，在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项整治工作。现面向社会各界征集医保基金管理突出问题专项整治线索。

一、线索征集范围

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保 。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业、医疗机构勾结伪造处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）医保部门

1.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、有案不查、包庇纵容。

2.医保基金审核不全面、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠“两定”机构费用，在“两定”机构资格准入及资金拨付中以权谋私、收受贿赂。

3.对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

（四）相关行业主管部门

1.对涉及医保基金使用的部门职责范围内的违法违规问题，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事。

2.违规降低医药机构审批准入标准，审批设立不符合法定要求的医药机构，造成医保基金安全运行风险 。

（五）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、举报奖励

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是反映问题。根据《省医保局省财政厅关于印发<贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则>的通知》（黔医保发〔2023〕16号），举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高20万元 。

三、线索征集方式

举报人可以通过来电、来信等方式向福泉市医疗保障局进行举报，我们将严格保护举报人员隐私。

1.举报电话：0854-2585617（受理时间为工作日）

2.电子邮箱：fqsybj@163.com

3.邮寄地址：福泉市政务中心15楼1510室

四、征集时间

即日起至整治工作结束

欢迎社会各界积极参与医保基金监管，共同维护医保基金安全，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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